Mikronährstoffausbildung | onlineanamnese

Skip to content

Onlineanamnese

Fragebogen zur Onlineanamnese

Bitte beantworte die folgenden Fragen nach bestem Wissen & Gewissen. Sei bitte ehrlich & mache möglichst detaillierte Angaben.

Deine persönlichen Angaben

Email

Telefon

FRAGE EINS

Nimmst du aktuell Supplements ein?

Auswählen

Ja

Nein

Wenn ja, welche genau? Wie lange schon? Welche tägliche Dosierung?

FRAGE ZWEI

Wie alt bist du?

Dein Alter

FRAGE drei

Wähle dein Geschlecht aus

Auswählen

männlich

weiblich

FRAGE Vier

Wie groß bist du?

Deine Körpergröße in cm

FRAGE fünf

Wie viel wiegst du?

Deine Körpergewicht in kg

FRAGE sechs

Wie fühlst du dich aktuell im Alltag?

Auswählen

voller Energie

oft müde & erschöpft

mal so, mal so (Stimmungsschwankungen)

gestresst / überfordert

FRAGE sieben

Wie würdest du deine Schlafqualität beschreiben?

Beschreibe deinen Schlaf

FRAGE ACHT

Welche der folgenden Symptome treffen auf dich zu?

Auswählen

Kopfschmerzen

Haarausfall / brüchige Nägel

Cellulite

Schwindel

Müdigkeit / keine Energie

Heißhunger

Blässe

rissige Mundwinkel

Verdauungsbeschwerden

FRAGE Neun

Beschreibe deine Symptome

Mache bitte detaillierte Angaben

FRAGE zehn

Nimmst du Medikamente?

Auswählen

Ja

Nein

Wenn ja, welche? Wie lange schon?

FRAGE elf

Hast du Vorerkrankungen?

Auswählen

Ja

Nein

Wenn ja, welche? Seit wann?